骨盆骨折合并髂外动脉损伤漏诊1例并文献复习
《创伤外科杂志》[ISSN:/CN:]
- 期数:
- 2020年12期
- 页码:
- 953-955
- 栏目:
- 病例报告
- 出版日期:
- 2020-12-20
文章信息/Info
- Title:
- Missed diagnosis of pelvic fracture with external iliac artery injury: a case report and literature review
- 文章编号:
- 1009-4237(2020)12-0953-03
- Author(s):
- -
- 分类号:
- R 683.3
- DOI:
- 10.3969/j.issn.1009-4237.2020.12.018
- 文献标识码:
- B
- 摘要:
- -
参考文献/References
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专家点评1:
本例骨盆骨折合并髂外动脉及盆腔脏器损伤的患者救治过程较为复杂,损伤累及部位较多,处理过程中面临较多的陷阱,具有一定的代表性。
此患者在基层医院得到了初步的处置,包括会阴部清创缝合及膀胱造瘘。对于转院患者的初期处理,一定要格外警惕。尽早再次彻底清创探查,可避免因初次清创不彻底给后续治疗带来困难。此外,在患者入院时需全面评估患者伤情,包括全身CT扫描,以及重要的X线片检查,避免遗漏重要诊断。
患者在伤后2d即已经明确存在骨筋膜室综合征,通过损伤机制的了解,应该知道是缺血造成,此时进行计算机断层血管造影(CTA)检查可以发现真正的原因并尽早处理。目前学界普遍认为骨盆骨折导致的失血多为静脉源性,但不能因此忽视血流动力学不稳定的骨盆骨折容易合并动脉损伤。在1973年一项对27例因骨盆骨折死亡的尸体解剖的研究中,通过对尸体髂内动脉系统进行造影发现,23例出现动脉源性的造影剂外溢,其中6例为单侧,17例为双侧,14例出现超过2处的明显造影剂外溢。因此,对于骨盆骨折不能忽视隐匿性的动脉损伤[1]。
本患者接受筋膜室切开减压后9d,肾功能持续恶化,此时应明确肾损伤原因为下肢肌肉缺血坏死导致的横纹肌溶解,积极地评估肌肉活力或早期果断截肢可能会改善患者预后。依靠皮温和末梢充盈判断肢体缺血程度是不可靠的,无脉也不是决定诊断的标准,部分严重骨筋膜室综合征的患者足背动脉搏动可能正常。
骨盆骨折合并盆腔脏器损伤,特别是结直肠损伤是一种常见的合并损伤类型。入院时常规进行肛指检查,女性还应进行阴道检查。研究发现,对于AIS 4～5的严重骨盆骨折患者,有超过1/3合并腹腔脏器损伤[2]。一项多中心的研究也发现13%的小肠穿孔患者在术前CT检查为阴性[3],骨盆骨折需要剖腹探查的比例甚至高达21%～45%[4]。笔者的经验也提示部分结直肠损伤的患者在早期不会表现出腹膜炎,甚至不会出现发热。这部分患者将受益于早期积极的影像学评估,尤其是CT检查。总之,对于骨盆骨折合并脏器损伤,延迟诊断和处理比伤情本身更影响生存率。
呼吁,对于处理高能量骨盆骨折患者,在血流动力学状况允许的情况下,入院时常规进行全腹部及盆腔增强CT检查。首先是可早期发现骨盆骨折合并的血管损伤,筛选出可能会受益于动脉造影及栓塞的患者; 其次,第一时间完成腹部脏器的影像学评估,便于早期制定综合性治疗方案。骨盆骨折患者在每次翻身及搬运时均会面临巨大的风险,早期进行骨盆外固定有助于稳定骨折,降低骨折移位导致副损伤的风险,并减少骨折断端出血。
对于处理骨盆骨折,按照传统科室划分,可能涉及到的科室包括骨科、普通外科、血管外科、妇产科、泌尿外科、ICU等。各个专科之间容易出现相互推诿,患者伤情可能不能得到及时有效及专业的评估。近年来,在国家卫健委的倡导下各地纷纷设立创伤中心,但应注意到,部分创伤中心只是松散的MDT团队,与传统的救治模式尚无本质的区别。专业的创伤救治模式可以改善创伤救治效果[5],成立创伤外科专科势在必行。
参考文献：
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胡 平(400014 重庆,重庆大学附属中心医院,重庆市急救医疗中心创伤外科)
专家点评2:
钝性损伤所致髂总动脉或髂外动脉损伤较少发生,发病率为0.2%～3.5%。但骨盆骨折合并髂外动脉伤是一种严重创伤,如不及时诊治可致截肢或危及生命。Harris等[1]发现与髂总/髂外动脉损伤相关的因素多是挤压伤和骨盆软组织损伤,救治中截肢率高(50%),甚至67%的患者最终半骨盆切除,总病死率高达40%。因此,骨盆骨折诊治过程中需要始终警惕和高度怀疑此类损伤的存在,避免漏诊后导致艰难救治的尴尬局面。而本例患者骨盆、髋部被长时间卡压,会阴部软组织挫裂伤,耻骨上支骨折明显移位,明显存在上述髂外动脉损伤的高危因素,应注意排除。
遵循中国创伤救治培训(China trauma care training,CTCT)推荐的创伤标准评估程序,可在较大程度上降低漏诊误诊的风险。创伤早期救治中对患者整体情况进行初步评估处理、血流动力学稳定后,应开始再次评估。这就需要从头到足(从后到前)的系统检查,以发现和处理伴随损伤,包括不明显或隐匿性损伤。即使是转院的患者,仍应在初诊时完成评估。
肌肉骨骼系统损伤患者,重点评估并迅速辨别骨筋膜室综合征和血管损伤等紧急情况,一般根据临床表现即可作出正确判断,必要时可通过血管超声、CTA等辅助检查加以明确。本例患者伤后2d,“左膝以下肿胀明显,感觉运动消失,末梢血运可”,已非“骨筋膜室综合征”肌肉神经缺血的早期症候群,肌肉已经坏死,这在切开减压术中也得到证实。但此时救治并未完成,评估仍应继续,关注患者的整体状态并按照CTCT推荐的“多发伤病历与诊断专家共识意见”,除了损伤解剖诊断,还应明确损伤并发症诊断和并存疾病诊断[2]。患者肢体有长时间的直接挤压,更应该考虑挤压综合征的存在。除了尿素氮增高,还需要追查有无酸中毒,有无肌红蛋白尿,记录尿量,明确是否存在高钾血症,明确休克情况等,并发症的漏诊更放任创伤炎症瀑布反应,并发系统性炎症反应综合征(systematic inflammatory response syndrome,SIRS)等病理生理进程,令救治雪上加霜。
在对骨盆骨折患者评估中,除预估失血量、确定休克程度外,判定是否存在开放性骨盆骨折也是重点,尤应注意骨折端是否与肛门、生殖道、泌尿道相通,是否存在空腔脏器伤等,ATLS第九版有关于预防漏诊的详细指南,值得进一步学习。本例患者伤后6d发现直肠肛管损伤,漏诊了开放性骨盆骨折。漏诊骨盆开放伤和空腔脏器伤,可导致伤员死于继发的败血症和并发的脓毒性休克等,而早期骨盆伤救治的实质,一是控制致命性大出血,再就是要求尽早发现和控制污染,漏诊导致救治延迟。不同于骨盆骨折血流动力学不稳的早期死亡,本患者死于损伤1周后的第二个死亡关键期,多是感染、脓毒血症等并发症导致的酸中毒、凝血功能障碍、多器官功能衰竭造成。此时救治的重点为创伤并发症的治疗,内科、ICU等多学科创伤救治团队的有效介入非常重要。
作者分析了漏诊原因,个人认同第三条。创伤救治应关注全身状态,利用标准评估工具,按照正确的流程,早期快速有效的处理。既重视初步评估处理,积极抢救生命,又重视从头到足的再次评估与相关辅助检查,发现可能导致不良后果的损伤。既要开阔视野也要关注细节,避免漏诊漏治的发生。
参考文献：
[1] Harris DG,Drucker CB,Brenner ML,et al.Management and outcomes of blunt common and external iliac arterial injuries[J].J Vasc Surg,2014,59(1):180-185.
[2] 中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组.多发伤病历与诊断:专家共识意见(2013版)[J].创伤外科杂志,2014,16(2):192-193.
郭庆山(400042 重庆,陆军军医大学大坪医院战创伤医学科)
备注/Memo
- 备注/Memo:
- 【通信作者】 E-mail:zhaoweiguang361@163.com.
